Naam
individueel/vereniging/School:......................................................................................
Contactpersoon:................................................................................................................
Contactadres:
...................................................................................................................
Woonplaats:
....................................................................Postcode......................................
Telefoonnummer:.............................................................Fax:..............................................
Email (school)...............................................@.............................................in
blokletters a.u.b.
Startbureau:
Nootdorp
Afstand............. Aantal
deelnemers..........
|
1e
keer
|
|
11e
keer
|
|
21e
keer
|
|
31e
keer
|
|
41e
keer
|
|
|
2e
keer
|
|
12e
keer
|
|
22e
keer
|
|
32e
keer
|
|
42e
keer
|
|
|
3e
keer
|
|
13e
keer
|
|
23e
keer
|
|
33e
keer
|
|
43e
keer
|
|
|
4e
keer
|
|
14e
keer
|
|
24e
keer
|
|
34e
keer
|
|
44e
keer
|
|
|
5e
keer
|
|
15e
keer
|
|
25e
keer
|
|
35e
keer
|
|
45e
keer
|
|
|
6e keer
|
|
16e
keer
|
|
26e
keer
|
|
36e
keer
|
|
…….keer
|
|
|
7e
keer
|
|
17e
keer
|
|
27e
keer
|
|
37e
keer
|
|
…….keer
|
|
|
8e
keer
|
|
18e
keer
|
|
28e
keer
|
|
38e
keer
|
|
…….keer
|
|
|
9e
keer
|
|
19e
keer
|
|
29e
keer
|
|
39e
keer
|
|
…….keer
|
|
|
10e
keer
|
|
20e
keer
|
|
30e
keer
|
|
40e
keer
|
|
…….keer
|
|
Aantal……........x
€
4,00 =
€……………………*(prijs
is inclusief groepskorting vanaf 12 personen bij
voorinschrijving tot 26 mei)
Aantal……........x
€
4,40 =
€……………………(
prijs is minder dan 12 personen bij voorinschrijving tot 26 mei)
Aantal……........x
€
2,80 =
€……………………(
u wandelt zonder medaille)
*Groepskorting
(12 personen of meer) € 0,20 cent per persoon.....dit geldt alleen bij
voorinschrijving!!
Het totaal
verschuldigde bedrag €............……...... .........zal worden overgemaakt op
postrekeningnummer 20.63.799
t.n.v.
penningmeester S.D.S.-Avondvierdaagse, Den Haag.
p.s. het inschrijfgeld moet voor 2 juni 2012 op rekening van de penningmeester a4d
staan.
Datum ....................................................Handtekening...................................................
Na betaling
via de Postbank, dit inschrijfformulier gaarne toezenden of faxen aan:
Secretariaat Avondvierdaagse
’s-Gravenhage Telefoon Faxnummer: